데이몬 장치와 스크루의 병행Ⅰ; 안면비대칭도 수술없이 교정만으로 치료
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안면비대칭의 원인은 매우 다양하며 5mm이상의 안면 비대칭이 있는 경우는 상당한 심미적 부조화와 교합장애를 일으킬 수 있습니다.
교정학 영역에서 안면비대칭이라고 진단된 경우는 지금까지는 거의 수술적인 접근만이 완벽한 치료라고 사료되어 왔으나 2008년 현재 데이몬 장치와 스크루를 같이 병행하면 안면 비대칭도 완벽하지는 않지만 수술없이 교정만으로 상당한 심미적인 개선과 교합 개선을 이룩할 수 있다고 봅니다.
첫 번째 증례를 보시면서 설명드리지요.
대학병원에서 수술하라고 진단되어 내원하셨습니다. 얼굴사진을 보시면 하악 우측 수직길이와 좌측길이의 차이가 보이며 하악이 전체적으로 우측으로 5mm정도 편향되어 있습니다.
그리고 가만히 있을 때의 입술을 보면 입술의 오른쪽이 좌측보다 3mm정도 올라간 상태입니다. 교합 상태를 보면 교합면 canting이라고 해서 수직적으로 볼때 평행하지 않고 교합면도 우측이 올라가고 상대적으로 좌측은 내려간 상태입니다.
또한 편향된 쪽의 구치부 교차교합이 관찰됩니다.
이상적인 진단을 하려면 골격적인 요소에 기인한 부정교합이므로 상,하악 양악 수술을 해야하는 경우입니다.
즉 상악은 Le-Fort I 이라는 수술법으로 상악을 분리하여 3차원적으로 좌측은 약간 상방으로 움직여주고 우측은 상대적으로 약간 내려주는, 또는 좌측에 맞추어 평행만 맞추어주는 방법으로 접근하여야합니다.
하악은 편향되지 않은 쪽으로 하악체 자체를 회전이동시키기 위하여 시상분할로 잘라서 후방이동 시켜주고 거기에 맞추어 이부도 삼차원적으로 이동시켜야 합니다.
말로는 쉽게 설명 할 수 있으나 수술과정은 매 순간순간마다 삼차원적으로 검증되어야하는 정말 어려운 과정입니다.
또 고려할 점은 하악턱이 대칭적으로 전방 위치되어서 비대칭이 없거나 아주 미약한 단순 골격성 III급의 경우는 수술을 하더라도 상악은 수술할 필요가 없고 하악만 대칭적으로 후퇴이동 시키는 수술을 하므로 수술도 비교적 단순하고 결과도 술전 예상치와 매우 근접한 재현성 있는 수술이 될 수 있으나 골격성 비대칭의 경우는 상악까지 같이 수술에 포함되므로(상악수술을 하게되면 상방골에서 상악골을 완전 분리하여 삼차원적인 기준을 따로 설정하여 움직여야합니다.
모의 수술에서도 어려운데 수술실에서 이 과정이 mm단위로 정확히 맞아야 하니 정말 어려운 과정이라고 할 수 있습니다.)
기준점 설정이 어렵고 수술로 대칭을 맞추어 주었다고 해도 뼈의 길이는 대칭적일 수 있으나 뼈에 붙어있는 근육의 비대칭은 남아있는 경우가 많습니다.
그래서 비대칭 환자분들이 악교정 수술을 한 경우 수술직후 만족도가 기존의 환자들보다 낮은 경우가 많습니다. 이는 수술 전 비대칭의 정도가 심할수록 술후 결과에 영향을 끼칠 수 있다고 볼 수 있습니다.
이렇듯 비대칭의 수술은 어려운바 대안으로서 비수술(교정만으로 해결)적인 접근을 예전부터 많이 시도 해왔는데 기존의 비대칭, 비수술적인 접근은 어쩔 수 없이 발치가 수반되는 경우가 많았습니다.
상술하기전에 비대칭의 좌우측 명명법을 알아보겠습니다.
예를 들어 턱이 우측으로 돌아갔다면 좌측의 길이가 길어서 우측으로 돌아갔다고 가정하고 상대적으로 길이가 긴 좌측을 이환측이라고 말하고 상대적으로 길이가 이환측에 비하여 짧은 쪽을 비이환측이라고 말합니다.
이는 턱의 좌측이나 우측 중 한쪽의 길이가 길어져서 비대칭이 생긴것이라고 진단된 경우의 명명법이고 하악턱의 좌우측 길이 중 병적으로 길이가 짦아져서 비대칭이 생긴 경우는 이환측과 편향된 쪽이 같게됩니다.
이 환자분의 경우는 만약 수술하지 않고 교정만으로 접근하려면 5mm 이상을 좌측으로 돌려야하므로 발치가 필요할 수 밖에 없을 겁니다.
기존의 장치로는 공간이 없는데 발치하지 않고 정중선을 맞추는 것은 3mm의 비대칭도 맞추기 어려웠던 것이 사실입니다.
그러나 데이몬 장치의 경우는 5mm정도의 비대칭도 스크루와 병행한다면 정확한 대칭을 맞출 수 있으므로 발치없어도 비수술적인 접근이 가능합니다.
즉 데이몬과 스크루를 이용한 비수술, 비발치 치료의 실현이 가능한 것입니다. 예전의 비수술접근법으로 하려면 5mm를 좌측으로 돌리기 위하여 하악 좌측 제1소구치를 발치하고 우측은 악궁대칭성을 위하여 발치를 하지 않을 수 없으므로 우측은 제2소구치를 발치하고 하악만 발치하면 구치부 교합 변화로 상악 제2대구치가 대합되는 치아가 없어서 정출되는 등의 문제로 인해서 상악도 제2소구치를 발치했어야 할 것입니다.
진단시에는 발치한 부위로 치아가 너무 쓰러지지 않도록 mimum anchorage라고 쓰나 minimum anchorage(전치부는 발치와로 많이 가지 않고 악간 관계와 비대칭 관계만 맞출 정도로 전치부가 움직인후 고정시켜 나머지 발치 공간은 구치부가 전방으로 이동시킨다는 개념)의 실현은 정말 어렵습니다.
구치부가 전방으로 온다는 것은 커다란 강물의 하류가 상류쪽으로 역으로 거슬러 움직이기는 정말 어렵다는 비유를 들어 설명할 정도로 치아이동 중 가장 어려운 개념중의 하나입니다.
물론 이때 전치부의 스크루를 식립하여 전치부를 고정시키면서 동시에 구치부를 스크루로 끄는 술식이 대두될 수 있으나 이런 술식은 원래 한 두개의 치아가 결손되어 원래는 임플란트를 해야 하는데 임플란트를 하지않기 위하여 결손 부위로 구치부를 견인하는 술식에 주로 쓰여 왔습니다.
이러한 경우의 치아 이동도 물론 후방에서 전방으로 이루어지므로 스크루를 이용하여도 정말 어려운 치아이동이라고 할 수 있습니다.
정리해보면,
1. 안면 비대칭의 완벽한 치료방법은 악교정 수술과 교정을 동반하는 것이다. 그러나, 악교정 수술을 한다고 해도 교합 평면 경사가 있는 경우는 상악골 수술을 포함한 양악 수술을 해야하며 양악수술을 한다고 해도 연조직비대칭과 근육의 비대칭은 남아있는 경우가 많다.
2. 여러 가지 사정(경제적인 이유, 수술의 두려움 등)으로 수술없이 교정만으로 치료해야 하는 경우는 예전의 치료기법으로는 발치가 어쩔 수 없이 동반되는 경우가 많았다.
3. 비수술절충을 위하여 발치하는 경우는 돌출 때문에 발치하는 경우와 달리 정중선만 절충해주면 나머지 발치공간은 구치부가 전방으로 이동해야 하는데 이를 위하여 전방부에 스크루를 식립하여도 구치부의 순순한 전방이동은 일어나기가 매우 힘들고 오히려 전치부가 설측경사가 되기 쉽다.
4. 결론적으로 데이몬 자가 결찰 브라켓을 이용하면 안면비대칭을 비수술, 비발치로 접근하는데 있어서 위와 같은 수술과 발치 절충치료법의 단점을 보완 할 수 있다.
1) 데이몬 장치는 마찰이 거의 없는 장치기전으로 인하여 치열의 전체적인 이동이 매우 효율적이라서 발치없이도 전체치열을 움직여 비대칭을 절충할 수 있다.
2) 이때 고무줄의 사용은 필수적이며 스크루를 병행하면 효율을 크게 올릴 수 있다.
3) 이때 교합운동과 근육운동을 같이 병행해야한다.
4) 고려할 점은 아무리 데이몬 장치와 스크루를 이용하여 좋은 결과를 얻어도 이는 절층치료이므로 차후 재발방지를 위하여 철저한 유지관리가 필요하다는 점이 강조된다.
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